---

Kind(eren)

Je kind tot drie kinderen toevoegen per inschrijfformulier.
Wil je meer kinderen inschrijven vul het formulier dan nog een keer in.

Voornaam 1e kind

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum (indien van toepassing)

Burgerservicenummer (BSN

Locatie voorkeur

Pepermolen Baby/dreumes | Peuter 2-4 | BSO 4-12Pepermolen/Bijenkorf Peuterspeelzaal 2-4Pepermolen/Bijenkorf BSO 4-7

Voor welke dagen zoek je/jullie opvang?

Opvang gewenst vanaf datum

---

Voornaam 2e kind

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum (indien van toepassing)

Burgerservicenummer (BSN)

Gwenste locatie

Pepermolen Baby/dreumes | Peuter 2-4 | BSO 4-12Pepermolen/Bijenkorf Peuterspeelzaal 2-4Pepermolen/Bijenkorf BSO 4-7

Welke dagen opvang?

Opvang gewenst vanaf datum

---

Voornaam 3e kind

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum (indien van toepassing)

Burgerservicenummer (BSN)

Gewenste locatie

Pepermolen Baby/dreumes 0-2 | Peuter 2-4 | BSO 4-12Pepermolen/Bijenkorf Peuterspeelzaal 2-4Pepermolen/Bijenkorf BSO 4-7

Opvang gewenst vanaf datum

---

Ouder verzorger 1

Voorletter(s)/voornaam

Achternaam

Geslacht

Relatie

Wettelijk gezag

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN)

E-mail

Tel prive

Telefoon werk

---

Ouder/verzorger 2

Voorletter(s)/Voornaam

Achternaam

Geslacht

Relatie

Wettelijk gezag

Geboortedatum (indien van toepassing)

Burgerservicenummer (BSN)

E-mail

Telefoon privé

Telefoon werk

---

Contactadres

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

IBAN bankrekeningnummer

Ten name van

Opmerkingen

Op welk e-mail adres wil je dit ingevulde formulier ontvangen?